แบบสำรวจและคัดกรองความเสี่ยงต่อสุขภาพ

กรุณาตอบแบบสอบถามให้ครบถ้วน

1. ข้อมูลทั่วไป

  • 1.3. * ประเภท

2. ประวัติส่วนบุคคล

  • 2.1. * เพศ
  • 2.2. * การศึกษา

3. ประวัติครอบครัว

  • 3.1. * บิดา หรือ มารดา ของท่านมีประวัติการเจ็บป่วยด้วยโรค
  • 3.2. * บิดาหรือมารดาเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจหรือไม่
  • 3.3. * พี่น้อง (สายตรง) ของท่านมีประวัติการเจ็บป่วยด้วยโรค

4. ท่านมีประวัติการเจ็บป่วย หรือต้องพบแพทย์ ด้วยโรค

  • 4.1. * เบาหวาน
  • 4.2. * ความดันโลหิตสูง
  • 4.3. * โรคตับ
  • 4.4. * โรคอัมพาต/อัมพฤกษ์
  • 4.5. * โรคหัวใจ
  • 4.6. * ไขมันในเลือดผิดปกติ
  • 4.7. * มีแผลเรื้อรังที่เท้า หรือต้องตัดนิ้วเท้า,ข้อเท้า,ขา (จากเบาหวาน)
  • 4.8. * เคยคลอดบุตรน้ำหนักเกิน 4 กิโลกรัม

5. ในรอบปีที่ผ่านมา หรือในขณะนี้ท่านมีอาการผิดปกติหรือมีพฤติกรรมต่อไปนี้หรือไม่

  • 5.1. * ดื่มน้ำบ่อยและมาก
  • 5.2. * ปัสสาวะกลางคืน 3 ครั้งขึ้นไป
  • 5.3. * กินจุแต่ผอมลง
  • 5.4. * น้ำหนักลด/อ่อนเพลีย
  • 5.5. * เป็นแผลที่ริมฝีปากบ่อย และหายยาก
  • 5.6. * คันตามผิวหนัง และอวัยวะสืบพันธุ์
  • 5.7. * ตาพร่ามัว ต้องเปลี่ยนแว่นบ่อย
  • 5.8. * ชาปลายมือ ปลายเท้า โดยไม่ทราบสาเหตุ
  • 5.9. * มีก้อนนิ่วหรือเลือดปนออกมาในปัสสาวะ
  • 5.10. * ขาบวม เท้าบวมทั้ง 2 ข้าง หรือหนังตาบวม
  • 5.11. * ไอเรื้อรัง
  • 5.12. * แน่นหน้าอกตรงกลางมากกว่า 5 นาที เหมือนใจจะขาดร่วมกับเหงื่อออก
  • 5.13. * ขึ้นบันไดไปชั้น 2 หรือขึ้นสะพานลอย ต้องนั่งหอบหรือหยุดพัก
  • 5.14. * คลำได้ก้อนผิดปกติ
  • 5.15. * มีเลือด หรือน้ำออกผิดปกติที่จมูก/หู/หัวนม
  • 5.16. * เป็นไข้ติดต่อกันนานมากกว่า 2 สัปดาห์
  • 5.17. * ท้องเสียมากกว่า 3 ครั้งต่อวัน ติดต่อเกิน 2 สัปดาห์
  • 5.18. * มีอาการตาเหลือง หรือตัวเหลือง
  • 5.19. * มีอาการแขน หรือขาอ่อนแรง ข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง
  • 5.20. * ปวด, บวม, แดง ร้อนโคนนิ้วหัวแม่เท้า ข้อเท้า ข้อเข่า เดินไม่ถนัด (หลังกินเนื้อสัตว์ สัตว์ปีก เครื่องในสัตว์ เหล้า เบียร์ ฯลฯ)
  • 5.21. * เป็นลมไม่รู้สึกตัว

6. นิยามกิจกรรมทางกาย/ Physical Activity (P A)

หมายถึง การเคลื่อนไหวร่างกาย ที่เกิดจากการทำงาน ของกล้ามเนื้อมัดใหญ่ ก่อให้เกิดการเผาผลาญพลังงาน (เดิมใช้คำว่า “ออกกำลังกาย”) - กิจกรรมทางกายที่จะส่งผลดีต่อการสร้างเสริมสุขภาพ จะต้องเป็นกิจกรรมที่ทำให้เหนื่อยขึ้นถึงระดับปานกลาง จนถึงระดับ หนัก - กิจกรรมทางกายแบ่งออกเป็น 3 ลักษณะ ได้แก่ 1) กิจกรรมทางกายจากการทำงาน เช่น ทำงานบ้าน กวาดบ้าน ถูบ้าน ล้างรถ ตัดหญ้า ทำสวน ขุดดิน งานอดิเรก งานอาชีพ 2) กิจกรรมทางกายจากการเดินทาง เช่น การเดินทางไปมายังที่ต่าง ๆ เดินขึ้นบันได ขี่จักรยาน ฯลฯ 3) กิจกรรมทางกายยามว่าง/กิจกรรมนันทนาการ เช่น การออกกำลังกาย การเล่นกีฬา เต้นแอโรบิค เต้นรำ รำวง การท่องเที่ยวที่ใช้การเดิน/ขี่จักรยาน ฯลฯ
  • 6.1. * ท่านทำกิจกรรมทางกายทั้ง 3 ลักษณะ รวมแล้ว
  • 6.2. * ท่านชอบอาหารรสใด (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
  • 6.3. * สูบบุหรี่
  • 6.4. * ดื่มสุรา
  • 6.5. * ในปีที่ผ่านมาท่านมีการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุจนต้องเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลหรือไม่ (เช่น อุบัติเหตุจราจร, อุบัติเหตุจากการทำงาน, หกล้ม, ตกบันได, มีดบาด ฯลฯ)

7. อุบัติเหตุ

  • 7.1. * หลังการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ท่านขับขี่ยานพาหนะหรือไม่
  • 7.2. * การป้องกันอุบัติเหตุ สำหรับผู้ขับขี่ หรือโดยสารรถจักรยานยนต์ ท่านใส่หมวกกันน็อคหรือไม่
  • 7.3. * ท่านที่ขับรถยนต์หรือเป็นผู้โดยสารนั่งข้างหน้า ท่านคาดเข็มขัดนิรภัยทุกครั้งหรือไม่

8. สภาพการเงิน

  • 8.1. * สภาพการเงินของท่านเป็นอย่างไร
  • 8.2. * ท่านมีหนี้หรือไม่
  • 8.3. * ในปีที่ผ่านมา ท่านเครียดจากปัญหาต่างๆ หรือไม่

9. สภาพแวดล้อม

  • 9.1. * สภาพแวดล้อมบริเวณที่พักอาศัยของท่านมีลักษณะเป็นอย่างไร
  • 9.2. * สภาพแวดล้อมในที่ทำงานของท่านมีลักษณะอย่างไร

10. ความสามารถพิเศษ/การเข้าร่วมกิจกรรม

  • 10.1. * ท่านมีความสามารถพิเศษ หรือความชำนาญในด้านใดบ้าง
  • 10.2. * ในปีที่ผ่านมา ท่านเข้าร่วมกิจกรรมในชมรม/กลุ่มต่างๆ ในหน่วย บ้างหรือไม่
  • 10.3. * ในปีที่ผ่านมา ท่านเข้าร่วมกิจกรรมที่ทำประโยชน์ให้สังคม (จิตอาสา) บ้างหรือไม่
Thank you for completing the survey.